13.05.2014

Практика нанесения увечий женским гениталиям

женское обрезание клитородектомия
Женское обрезание затронуло 100-140 миллионов девочек и женщин по всему миру.

Практика нанесения увечий женским гениталиям[1] (НУЖГ) признается на международном уровне нарушением прав человека девочек и женщин и отражает имеющее глубокие корни неравенство между полами. Так как практически всегда эти операции проводятся среди несовершеннолетних лиц, то они являются также нарушением прав детей.

Практика нанесения увечий женским гениталиям включает все операции по частичному или полному удалению наружных женских половых органов или нанесение других травм женским половым органам по немедицинским причинам (Вставка 1).

Вставка 1. Типы увечий женских гениталий

Тип 1 – Клитородектомия: частичное или полное удаление клитора (небольшой, чувствительной и эректильной части женских гениталий) и/или в очень редких случаях, только капюшона клитора (складки кожи окружающей клитор).

Тип 2 – Эксцизия (иссечение): частичное или полное удаление клитора и малых половых губ, с удалением или без удаления больших половых губ (половые губы – это «губы», которые окружают влагалище).

Тип 3 – Инфибуляция: сужение входа во влагалище путем создания закрывающего кольца. Кольцо формируется в результате обрезания и перемещения внутренних или внешних половых губ с удалением или без удаления клитора.

Тип 4 – Другие: все другие наносящие вред операции на женских половых органах в немедицинских целях, такие как, например, уколы, проколы, надрезание, выскабливание и клеймение области гениталий.

Семьи, сообщества и культуры, которые практикуют НУЖГ, имеют для этого разные причины. Основной мотивацией является убеждение, что данная практика обеспечивает соответствие девочки основным социальным нормам, то есть нормам, относящимся к сексуальному воздержанию, женственности, приличиям и зрелости.

НУЖГ отличается от большинства форм насилия в отношении девочек и женщин тем, что женщины не только выступают как жертвы, но также участвуют в преступлении. Родственники девочки женского пола обычно ответственны за организацию НУЖГ, которое, в свою очередь, обычно выполняется женщинами – традициционными исполнителями операции. Также НУЖГ все чаще выполняется работниками здравоохранения мужского и женского пола. Эта особенность НУЖГ иллюстрирует, что и женщины, и мужчины могут быть соучастниками в укреплении гендерных норм и обычаев, которые поддерживают насилие в отношении женщин (1,2).

НУЖГ также отличается от других форм насилия в отношении женщин тем, что в сообществах, практикующих НУЖГ, ему как правило подвергаются практически все девочки, обычно несовершеннолетние, и оно поддерживается как весьма ценный культурный обычай и социальная норма.

Насколько распространена практика нанесения увечий женским гениталиям?

Существуют популяционные данные о распространенности НУЖГ по всем африканским государствам, в которых данная практика была документально зафиксирована. Согласно оценкам:

  • 100–140 миллионов девочек и женщин по всему миру живут с последствиями НУЖГ;
  • приблизительно 3,3 миллиона девочек подвергаются риску НУЖГ каждый год; и
  • в 28 странах, по которым существуют национальные данные о распространенности (27 африканских стран и Йемен), более чем 101 миллион девочек в возрасте 10 лет и старше живут с последствиями НУЖГ (3).

Известно, что НУЖГ практикуется в:

  • 27 странах Африки и в Йемене, особенно в восточных, северо-восточных и западных регионах;
  • некоторых странах Азии и Ближнего Востока;
  • среде иммигрантов из этих стран, где бы они ни проживали, включая Австралию, Канаду, Европу, Новую Зеландию и США; и
  • некоторых группах населения в Центральной и Южной Америке (2).

В 28 странах Африки и Ближнего Востока, по которым имеются данные, национальная распространенность среди женщин в возрасте 15 лет и старше варьируется от 0.6% (Уганда, 2006) до 97.9% (Сомали, 2006) (2). Существуют определенные региональные закономерности в распространенности НУЖГ. Согласно Опросам Демографического Здоровья, проводившимся в 1989-2002 годах, в северо-восточной Африке (Египет, Эритрея, Эфиопия и Северный Судан) распространенность оценивалась как 80–97%, тогда как в восточной Африке (Кения и Объединенная Республика Танзания) она оценивалась как 18–38%. Однако, распространенность может очень сильно варьироваться среди различных этнических групп внутри одной страны (4). НУЖГ было документально зафиксировано в нескольких странах за пределами Африки, но национальные данные по распространнености не доступны (2).

Увечья женских гениталий классифицируются в соответствии с анатомическим объемом процедуры (Вставка 1), и распространенность по типам НУЖГ варьирует в зависимости от местности и этнической группы. По оценкам, 90% случаев НУЖГ составляют клитеродектомия или эксцизия, и около 10% — инфибуляция, которая имеет наиболее серьезные негативные последствия (3).

Также были выполнены оценки распространнености НУЖГ среди сообществ, проживающих за пределами своих стран происхождения. Так как данные национальных опросов населения в странах проживания не доступны, оценки случаев НУЖГ среди популяций мигрантов основаны на документально зафиксированной распространенности в стране происхождения. Например, предполагаемые 66 000 женщин в Англии и Уэльсе подверглись процедуре НУЖГ и предполагаемые 32 000 девочек в возрасте до 15 лет с высокой вероятностью подверглись этой процедуре или имеют высокий риск подвергнуться ей (5). Документы Европейского парламента указывают что более полумиллиона женщин и девочек в Европейском Союзе подверглись или имеют риск быть подвергнутыми этой процедуре (6); полагают, что различия в законодательстве и подходах к проблеме НУЖГ в странах региона приводят к перемещению девочек через границы для того, чтобы процедура могла быть выполнена (7).

Каковы последствия нанесения увечий женским гениталиям?

Последствия для здоровья

НУЖГ не имеет пользы для здоровья. Оно заключается в удалении и повреждении здоровых и нормальных тканей женских гениталий, а также в нарушении отправления естественных функций организма девочек и женщин. Лица, традиционно выполняющие обрезание, используют различные инструменты для выполнения этих операций, включая бритвенные лезвия и ножи, и обычно не применяют обезболивание. По оценкам 18% всех операций выполняются работниками здравоохранения, которые используют хирургические ножницы и обезболивание (8). Все формы НУЖГ могут вызвать немедленное кровотечение и боль, а также связаны с риском инфекции; риск ближайших и отдаленных осложнений возрастает с увеличением объема обрезания. В Таблице 1 приводится список некоторых обычно документируемых осложнений.

В последние годы отмечается прогресс в исследованиях о последствиях НУЖГ для здоровья. Исследование, проведенное ВОЗ среди более чем 28000 беременных женщин в 6 африканских странах показало, что те из них, кто подвергся НУЖГ, имели значительно более высокий риск осложненний в родах, таких как кесарево сечение и послеродовое кровотечение, чем женщины, не подвергшиеся НУЖГ. Кроме того, показатель детской смертности во время и сразу после родов был выше у матерей, подвергшихся НУЖГ, по сравнению теми, кто не подвергся ему. Риски осложнений в родах и смерти новорожденных увеличивались в соответствии с радикальностью типа НУЖГ (9). Сексуальные проблемы также очень распространены среди женщин, подвергшихся НУЖГ. Они в 1,5 раза чаще испытывают боль во время полового сношения, получают существенно меньшее сексуальное удовлетворение и в 2 раза чаще жалуются на отсутствие сексуального желания (10).

Социальные последствия

Хотя существует немного точных исследований о социальном влиянии НУЖГ, некоторые исследования обнаружили потенциальные негативные последствия отказа от НУЖГ для семей, девочек и жещин. Данная практика выполняется в ответ на сильные социальные устои и поддерживается основными социальными нормами; таким образом, несоответствие им часто приводит к травле, исключению из важных событих сообщества и круга поддержки, а также к дискриминиции другими людьми. Если не существует общего согласия внутри бОльшей группы, отдельные люди и семьи склонны считать социальные риски большими, чем риски от НУЖГ для физического и психического здоровья девочек. Даже законодательные ограничения, направленные против НУЖГ, могут рассматриваться как менее важные по сравнению с теми ограничениями, которые сообщество может ввести за несоответствие этой практике. (11,12).

ТАБЛИЦА 1
Ближайшие и отдаленные последствия увечий женских гениталий для здоровья (9,10)

Ближайшие риски для здоровья Отдаленные риски для здоровья
  • Острая боль
  • Шок
  • Геморрагия (т.е. чрезмерное кровотечение)
  • Сепсис
  • Затруднение мочеиспускания
  • Инфекции
  • Смерть
  • Психологические последствия
  • Непреднамеренное сращение половых губ
  • Необходимость оперативного вмешательства
  • Мочевыделительные и менструальные проблемы
  • Болезненное половое сношение и плохое качество половой жизни
  • Бесплодие
  • Хроническая боль
  • Инфекции (например, кисты, абсцессы и генитальные язвы, хронические инфекции тазовых органов, инфекции мочевыводящих путей)
  • Келоидные рубцы (т.е. чрезмерное разрастание рубцовой ткани)
  • Инфекции половых путей
  • Психологические последствия, такие как страх полового сношения, пост-травматическое стрессовое расстройство, тревога, депрессия
  • Повышенный риск рака шейки матки (хотя необходимы дополнительные исследования)
Известные акушерские осложнения / риски Состояния, часто расматриваемые как связанные с НУЖГ, но для которых доказательства неоднозначны или не показывают связи
  • Кесарево сечение
  • Послеродовое кровотечение
  • Более длительный период послеродовой госпитализации
  • Необходимость реанимации новорожденного(й)
  • Мертворождение или ранняя смерть новорожденного(й)
  • ВИЧ (в краткострочной перспективе)
  • Акушерский свищ
  • Недержание

Экономические затраты

НУЖГ – это потенциальное финансовое бремя для систем здравоохранения. Исследование, основанное на данных шести африканских стран, показало, что затраты, связанные с медицинским ведением акушерских осложнений, наступивших в результате НУЖГ, были эквивалентны 0,1-1% всех государственных расходов на женщин репродуктивного возраста (13). Затраты семей по большей части неизвестны; исследование в Нигерии оценило стоимость лечения осложнений НУЖГ в педиатрической клинике как 120 долларов США на одну девочку (14).

Недавнее исследование в Гамбии обнаружило, что одно из трех гинекологических осложнений, по поводу которых женщины обращались за помощью, было прямым результатом НУЖГ. Во многих случаях было необходимо хирургическое вмешательство, показывая, что осложнения НУЖГ являются существенной статьей расходов для гинекологических служб (15).

Каковы факторы риска нанесения увечий женским гениталиям?

Наиболее распространенные факторы риска подвергнуться НУЖГ, или принуждения девочки подвергнуться этой процедуре, – культурные, религиозные и социальные (2). Эти факторы включают:

  • социальное давление с целью подчинения правилам, выполняемым остальными;
  • восприятие НУЖГ как необходимого для надлежащего воспитания девочки и подготовки ее к взрослой жизни и замужеству;
  • предположение, что НУЖГ снижает сексуальное желание женщины и, таким образом, сохраняет девственность до замужества и предотвращает беспорядочную половую жизнь;
  • связь НУЖГ с идеями чистоты (гигиенической, эстетической и нравственной), включая убеждение, что если оставить его не обрезанным, клитор чрезмерно вырастет;
  • убеждение женщин, в некоторых редких случаях, в том, что НУЖГ усиливает мужское сексуальное удовольствие и мужскую силу, и, в еще более редких случаях, что НУЖГ облегчает роды, улучшая способность женщин переностить родовую боль через боль от НУЖГ;
  • убеждение, что НУЖГ поддерживается или предписывается религией, или что оно облегчает соответствие религиозным ожиданиям сексуального ограничения;
  • представление о том, что НУЖГ – это важная культурная традиция, которую не следует подвергать сомнению или прекращать, особенно людям, не принадлежащим данному сообществу.

Юный возраст – это главный фактор риска быть подвернутой НУЖГ, когда большинство процедур выполняется девочкам в возрасте от младенческого до 15 лет. Факторы, отвечающие за то, что девочку будут подвергать НУЖГ, различны. Например, исследование в Эфиопии обнаружило, что желание продолжать практику НУЖГ было связано с возрастом 15-24 года, проживанием в сельской местности, у мусульман, состоящих в браке или не имеющих образования, у подвергшихся НУЖГ и не имеющих доступа к средствам массовой информации (16).

Исследование также указывает, что если мать более образована, ее дочь с меньшей вероятностью подвергнется НУЖГ (17). Примечательно, что этот оградительный эффект образования также виден и в других формах насилия в отношении женщин (1). Исследование в Кении показало, что наличие среднего образования связано с четырехкратным увеличением неодобрения НУЖГ (18). Однако, эта связь не была обнаружена во всех странах, а в некоторых случаях зависимость является обратной (19).

Меняется ли распространенность, практика и подход к нанесению увечий женским гениталиям?

В последние десятиления НУЖГ привлекает возрастающее международное внимание, включая новые законы против этой практики в странах Африки и за ее пределами (6). В то время как в некоторых странах отмечаются незначительные изменения в частоте НУЖГ, существуют доказательства:

  • значительного уменьшения распространенности среди более молодых поколений (в возрасте 15-19 лет) в ряде стран (19,20);
  • меньшей распространенности среди дочерей образованных матерей в некоторых странах (19);
  • меньшей поддержки НУЖГ среди некоторых женщин в сообществах, где практикуется НУЖГ (21,22);
  • увеличения количества исследований и изменения политики для решения проблемы НУЖГ среди популяций иммигрантов в странах с более высокими доходами (6);
  • уменьшения среднего возраста, в котором девочка подвергается процедуре в большинстве стран (4,23); и
  • возрастания вовлеченности работников здравоохранения в выполнение НУЖГ(24).

Медикализация женского обрезания

Основная тенденция состоит в том, что работники здравоохранения, такие как врачи-терапевты, медсестры(медбратья) и акушерки(ы) (21,22), все чаще выполняют НУЖГ вместо лиц, традиционно выполняющих обрезание, — явление, известное как «медикализация» (8,24). В большинстве стран НУЖГ все еще в основном производят лица, традиционно выполняющие обрезание, но, например, данные опросов показывают, что девочки в Египте в три раза чаще подвергаются НУЖГ, выполняемому работниками здравоохранения, чем их матери (25).

Родители могут обращаться к работникам здравоохранения вместо лиц, традиционно выполняющих обрезание, потому что они считают, что это уменьшит риск вреда от НУЖГ (24). Некоторые медицинские работники в самом деле используют чистые инструменты и медикаменты, чтобы уменьшить боль, кровотечение и инфицирование. Однако, медицинское НУЖГ не может исключить непосредственные риски, что иллюстрируют отчеты СМИ о смертельных случаях в результате этой практики. Более того, НУЖГ, выполняемое работниками здравоохранения, не может уменьшить отдаленные последствия (Таблица 1), как не может гарантировать санитарные условия или то, что процедура будет менее радикальной (24).

Нет задокументированных примеров медикализации, ведущей к уменьшению практики НУЖГ (24). ВОЗ и другие агентства полагают, что медикализация на самом деле вносит вклад в поддержание практики, через узаконивание ее как медицинской процедуры (8).

Каков наилучший подход к прекращению нанесения увечий женским гениталиям?

Немногие вмешательства, направленные на предотвращение НУЖГ, прошли высококачественную и систематичекую оценку; поэтому необходимы гораздо более точные исследования (26,11). Систематический обзор Berg и Denison (2012) обнаружил, что существует мало доказательств эффективности способов предотвращения НУЖГ. Этот обзор подчеркивает, что факторы, относящиеся к продолжению или прекращению практики, изменялись в зависимости от контекста; однако, главными факторами, поддерживающими практику, были традиция, религия и забота об уменьшении женского сексуального желания. И наоборот, осложнения для здоровья и отсутствие сексуального удовлетворения не благоприятствовали поддержке практики (11).

Однако, существует множество оценок анти-НУЖГ программ во многих странах, которые могут предложить рекомендации для успешного применения. Эти стратегии суммируются ниже.

Понимание социальной динамики принятия решений, относящихся к НУЖГ

Принятие решений и обычаи во многих сообществах включают в себя больше, чем просто отдельных людей и семьи (24) – они встроены в динамику сообщества или группы. Поэтому маловероятно, что вмешательства, направленные только на отдельных людей, семьи или лиц, выполняющих операции, будут эффективными (16). Например, трехлетнее исследование в Гамбии и Сенегале обнаружило, что решения о НУЖГ принимались более чем одним членом семьи, включая матерей, отцов, бабушек/дедушек и тёть. Отцы поддерживали НУЖГ меньше, чем матери, и часто их мнение являлось решающим для того, чтобы не подвергать их дочерей этой процедуре (21,23).

В свете этих находок, а также других исследований по принятию решений в отношении НУЖГ, исследователи и практики рекомендуют включение в превентивные способы элементов общественного диалога; понимание важности местных вознаграждений и наказаний (22); и метод для координации изменений среди социальных групп, включающих несколько поколений мужчин и женщин сообщества и близких сообществ (25).

Работа с – а не против – культурных и общественных обычаев и убеждений

От НУЖГ редко отказываются, когда программы против этой практики воспринимаются сообществом как атакующие и критикующие местную культуру и ценности, и/или как продвигаемые чужаками (23). Наоборот, результатом могут быть защитные реакции, включая массовые НУЖГ-инициации и манифесты в поддержку практики. Оценки показывают, что укрепление положительных культурных ценностей может быть более эффективным (26), так же, как поддержка общественного диалога, направленного на поиск способов обозначить взросление девочки, которые не включают в себя обрезание (16).

Влияние на местном, национальном и международном уровнях

Было показано, что вмешательства на местном уровне выигрывают от дополнительных реакций на национальном уровне. Кроме того, национальность – основной предсказатель практикуемого типа НУЖГ – может простираться за национальные границы; таким образом, вмешательства, нацеленные на конкретные этнические группы, должны принимать во внимание международную координацию (16).

Законодательные меры против НУЖГ являются наиболее распространенным типом вмешательства на национальном и международном уровнях, но существуют веские доказательства того, что одних только законов недостаточно (10,21,27). Тем не менее, законодательство создает благоприятные условия для вмешательств на местном уровне, как было показано в Гане (20) и Сенегале (23).

Также было показано, что законодательство и правила поведения являются важными в отношении тех сообществ, которые практикуют НУЖГ за пределами стран происхождения. Исследование в Европейском Союзе обнаружило, что эффективное применение законов, относящихся к НУЖГ, связано с лучшей осведомленностью, включая то, как обращаться с девочкой, подвергающейся риску, и отношением работников здравоохранения, которые контактируют с этими группами населения (27).

Использование всестороннего и правозащитного подхода

Исследования подчеркивают важность работы с сообществами, долгосрочных вложений и концентрации на правах человека, понимаемых в местном контексте, для поддержки коллективных изменений. Систематическое рассмотрение мер по предотвращению НУЖГ заключило, однако, что правозащитные послания показывают переменные результаты (11).

Обзоры и исследования содержат сильный посыл, что многокомпонентые вмешательства, сочетающие целый ряд подходов, являются более эффективными, чем те, которые концентрируются на одной цели. Узкоцелевые кампании, например, политика, направленная только на убеждение лиц, выполняющих обрезание, или работников здравоохранения изменить их практики, не являются успешными в искоренении НУЖГ (16,23). Подобным образом, узкоцелевые кампании, концентрирующиеся на посланиях о здоровье, не приводят в результате к широко распространенному отказу от НУЖГ (25).

Компоненты всесторонней правозащитной стратегии могут включать подходы, направленные на уменьшение гендерной дискриминации, улучшение социальной справедливости и поддержку прав человека, развитие сообществ, обретение силы (empowerment) и грамотность среди женщин и девочек (16,24).

[1]Называется также «женским обрезанием гениталий» или «женским обрезанием»

Share

Код для вставки на сайт или в блог:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2 × 1 =

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.