29.07.2014

Мониторинг прав женщин в РФ. Проблемы доступа женщин к медицинским услугам в период беременности и в первый год жизни ребенка

Одной из главных проблем, затрагивающих все аспекты охраны здоровья матерей и детей, является возможность и гарантия получения качественных медицинских услуг. Обеспечение доступа населения к медицинским услугам — задача любой системы здравоохранения. В России эта проблема в последнее время стоит очень остро.

Оценка выполнения рекомендаций Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин в области здоровья и здравоохранения

Одной из главных проблем, затрагивающих все аспекты охраны здоровья матерей и детей, является возможность и гарантия получения качественных медицинских услуг. Обеспечение доступа населения к медицинским услугам — задача любой системы здравоохранения. В России эта проблема в последнее время стоит очень остро.

Это касается как физического/территориального (наличие условий для оказания медицинской помощи, оборудования, кадров), так и финансового доступа (отсутствие финансовых ограничений для получения такой помощи). В России, к сожалению, существуют проблемы в обеих областях. Что касается финансового доступа, то здесь проблема состоит в том, что происходит снижение объемов бесплатной (у источника) медицинской помощи и активно развивается тенденция введения оплаты услуг населением. И это в условиях высокого уровня бедности населения. Как следствие, от 40 до 60 процентов законченных случаев лечения признаны «дефектными», то есть пациенты получили неадекватное лечение, а доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи составляет всего 12-20% от потребности.

При этом возникает проблема справедливости по отношению к финансированию здравоохранения — по расчетам ВОЗ [1], по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения, Россия оказалась на 185 месте из 191 [2].

Способ финансирования здравоохранения может рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на здравоохранение к непродовольственным затратам домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг. Но исследования показывают, что расходы на медицинские товары и предметы гигиены составляют у населения низшей децильной группы 32% от расходов на непродовольственные товары, а высшей — всего около 4% [3].

Издержки плохого состояния здоровья неравномерно распределены по доходным группам населения. Малообеспеченное население чаще страдает от хронических заболеваний и в большей степени подвержено риску снижения благосостояния в случае ухудшения здоровья. Даже по официальным данным примерно двадцатая часть населения России живет в условиях экстремальной бедности, порогом которой считается ежедневное потребление на сумму менее 2,15 доллара США на одного человека.

Во время презентации в октябре 2005 года очередного Доклада Программы Развития ООН (ПРООН) о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации: «Россия в 2015 году: цели и приоритеты развития» — авторы и эксперты обращали внимание на тот факт, что забота со стороны государства о семьях, матерях и детях столь эфемерна, а зарплаты работающих чаще всего настолько не соотносимы со стоимостью потребительской корзины, что фактически половина тех семей, которые все-таки решаются завести двух детей и при этом трудятся буквально как пчелы, все равно попадают в категорию бедных. Это так называемая скрытая бедность. И как один из результатов — у половины россиянок, готовящихся стать матерями, наблюдается пониженный уровень гемоглобина в крови, что является во многом результатом плохого питания.

Директор Регионального бюро ПРООН по странам Европы и СНГ Калман Мижей, отвечая на вопрос, достаточен ли на его взгляд для реализации целей тысячелетия потенциал российской системы здравоохранения, высказался достаточно ясно — по его мнению, имеющиеся в ней на сегодняшний день пороки вряд ли позволят это сделать. Главный из этих пороков — отсутствие в России равного доступа к медицинским услугам [4].

Особо следует отметить ограничения в доступе в результате ограничений структурного характера, что можно отнести к последствиям реформирования системы здравоохранения (изменения графиков работы медицинских учреждений, комплектования медицинского персонала учреждений и служб и т.д.).

Физический/территориальный доступ подразумевает саму возможность получения медицинской помощи. Между тем материально-техническая база учреждений здравоохранения в России нуждается в обновлении. Так, например, около 30 процентов больничных учреждений и 24 процента поликлиник требуют капитального ремонта, в 30 процентах больниц и 42 процентах поликлиник нет горячего водоснабжения [5]. Последние исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров, как между регионами, так и между городской и сельской местностью, стали еще более заметными [6]. Данные статистики позволяют говорить о снижении числа государственных лечебно-профилактических учреждений, особенно на селе [7].

Финансовый доступ подразумевает отсутствие финансовых ограничений при получении медицинской помощи. Здесь проблема в России состоит в том, что происходит снижение объемов бесплатной (у источника) медицинской помощи и активно развивается тенденция введения оплаты услуг населением в условиях высокого уровня бедности.

При этом эксперты отмечают низкие расходы на здравоохранение в России вообще. Расходы на здравоохранение складываются из общественных, к которым относят расходы из государственного бюджета и системы обязательного социального страхования, и частных, непосредственно потребителей услуг. Общественные расходы на здравоохранение в России в 2003 г. составили 3,55 процента ВВП (2,3 процента — консолидированный бюджет и 1,5 процента система ОМС). Однако, по данным ВОЗ, если учесть личные расходы, то показатель этот будет значительно выше — 5,4 процента ВВП в 1997 г. Причем доля общественных расходов в общих расходах на здравоохранение оценивается в 76,8 процента, а частных — в 23,2 процента [8]. По данным коллегии Минздравсоцразвития
РФ общие расходы на здравоохранение в 2003 г. составили 4,4 процента ВВП.

Частные расходы обычно включают добровольное страхование, официальную оплату услуг (соплатежи) и так называемые платежи «из-под полы» или «в конверте». Оценка масштабов частных расходов варьируется в достаточно широком диапазоне — от 25 до 60 процентов общих расходов на здравоохранение. Так, в одном из своих выступлений заместитель министра здравоохранения и социального развития В. Стародубов отметил, что доля личных средств граждан на оплату медицинских услуг увеличилась за последние пять лет с 20 процентов до 38,7 процентов общих расходов на здравоохранение [9]. Некоторые независимые эксперты считают, что средства населения в оплате медицинских услуг, лекарств и нелегитимные платежи составляют около половины общественных расходов.

Таким образом, в России политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения при сужении сферы гарантированных государством бесплатных (у источника) услуг.

Проблема недоступности услуг в России в условиях введения платы за медицинские услуги возникает в связи с низким уровнем доходов большинства населения. Согласно даже официальным данным численность населения с доходами ниже прожиточного минимума в 2003 г. составила около 30 млн. человек или 20 процентов населения страны. В настоящее время коэффициент Джини [10] в России составляет 0,400 по общим доходам, а по заработной плате достигает 0,483. В этих условиях значительная часть населения испытывает трудности в получении медицинских услуг. Причем следует отметить тенденцию роста тарифов на медицинские услуги — по темпам прироста они уступают только расходам на жилищно-коммунальные услуги.

Последние исследования в данной области обобщены в докладе Всемирного банка по проблемам бедности в России, который содержит специальную главу по здравоохранению [11]. В частности, в нем отмечено, что растет частный сектор и вместе с ним личные расходы граждан на здравоохранение. Размер оплаты медицинских услуг из собственного кармана постоянно растет и оказывает существенное влияние на бедных и наиболее уязвимых, с медицинской точки зрения, граждан. Группы населения с низкими доходами тратят большую долю своего потребления на медицинские услуги. Медицинское обслуживание доступно не всем нуждающимся, или из-за нехватки специалистов, или из-за невозможности платить.

Таким образом, в условиях поощрения платности происходит постепенное формирование двухступенчатой системы здравоохранения, где складывается сектор более качественных платных услуг для состоятельных людей и низкокачественных бесплатных услуг для тех, кто не может платить.

Важную роль играет идеологический фактор, когда официальная пропаганда подталкивает людей к тому, что хорошие медицинские услуги можно получить только за деньги. За прошедшие годы в обществе сформировался устойчивый стереотип, что бесплатное (государственное) лечение всегда некачественное, и, как удачно сформулировал один из экспертов, «бесплатно лечатся только нищие». При этом два мифа усиленно пропагандируются в России как непререкаемые и распространяются на здравоохранение, а именно: (1) — частное/платное всегда лучше государственного/бесплатного, а частные организации более эффективны, чем государственные; (2) — состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги, в том числе и медицинские.

Последние исследования в этой области, равно как и предыдущие, продолжают показывать, что 33% россиян не могут позволить себе пользоваться платными видами медицинского обслуживания по причине низкой кредитоспособности. Причем этот показатель может возрастать до 41-43% в зависимости от места проживания. Но и среди тех, кто может платить, абсолютное большинство может оплатить из перечня платных медицинских услуг только недорогие — платные анализы, рентген и т. д., а оплатить дорогостоящие операции или длительное лечение в больнице уже не в состоянии.

В последнее время при обсуждении проблемы доступности медицинских услуг в России все активнее звучит гендерная тема, а именно: каковы возможности мужчин и женщин в получении медицинских услуг, есть ли между ними различия. Приходит постепенное осознание важности учета гендерных различий в здравоохранении при формировании соответствующей политики.

Равный доступ мужчин и женщин к медицинской помощи рассматривается как одна из важнейших составляющих гендерного равенства [12].

Для нас интересно, как гендерные проблемы проявляются в системе здравоохранения, прежде всего, в распределении и возможности пользоваться ресурсами этой системы. В условиях расширения платности медицинских услуг в России доступ к медицинской помощи во все большей степени определяется возможностью платить за медицинские услуги.

Так как женщины как группа населения беднее, чем мужчины, то у них чаще возникают проблемы с финансовым доступом.

Акушерство и гинекология — особая область системы здравоохранения, поскольку напрямую связана с состоянием здоровья женщины. Общее число женщин в 2004 составляло 77560 тысяч, а численность женщин в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет) — 39973,6 тысяч человек. Это и есть потенциальные, активные пользователи услуг в области акушерства и гинекологии. Практически все женщины сталкиваются с проблемами в этой сфере.

Государство не случайно декларирует важность защиты материнства и детства. На протяжении последних 15 лет происходило ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья матери и ребенка: высокий уровень материнской и младенческой смертности; ухудшение здоровья беременных, рожениц и новорожденных; высокий уровень заболеваемости женщин; высокий уровень абортов; проблемы со здоровьем у детей, включая рост заболеваемости.

Материнская смертность в 2003 г. составила 32[13] и находится на достаточно высоком уровне по сравнению с другими странами (в 2,5 раза выше, чем в среднем по Европе), хотя она и имеет общую тенденцию к снижению (54 — в 1985 г. и 32 — в 2003 г.). Что касается материнской смертности в сельской местности, то здесь она значительно выше и продолжает расти. При этом структура причин материнской смертности по РФ за последние годы практически не изменилась. Три четверти всех потерь определяются следующими ведущими факторами: абортами, кровотечениями при беременности, в родах и послеродовом периоде, токсикозами беременности. Суммарный коэффициент рождаемости — 1,32. Коэффициент Нетто (коэффициент воспроизводства населения, характеризующий степень замещения поколения женщин их дочерьми) — 0,62. То есть современный уровень рождаемости с учетом смертности обеспечивает замещение поколения нынешних матерей в России только на 62%. Рождаемость в 2003 г. — 1477 тысяч, что составляет на 1000 населения — 10,2.

Младенческая смертность в последние годы хотя и имеет тенденцию к снижению, но все еще очень высока в сравнении с развитыми странами — 18,1, на 1000 родившихся живыми — 12,4. Структура младенческой смертности так же практически не изменилась за последние пять лет. Ведущими причинами остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии. Эти причины во многом связаны с состоянием здоровья матери и наблюдением за ее здоровьем в период беременности и родов. Поэтому женщины в детородном возрасте, и в первую очередь беременные и кормящие матери, нуждаются в особом контроле за состоянием их здоровья.

Что же происходит с акушерством и гинекологией в условиях современной реформы и формирования рынка медицинских услуг в России?

Рынок медицинских услуг в экономико-статистическом отношении, в основном, закрыт. Поэтому выводы можно делать с известной долей погрешности. Имеющиеся статистические данные не позволяют проследить число мужчин и женщин, пользующихся этими услугами, но косвенно и с известной долей погрешности можно предположить, что по первым трем позициям в списке наиболее оплачиваемых услуг услугами терапевта и стоматолога мужчины и женщины пользуются в равных пропорциях, а услугами гинеколога пользуются только женщины.

Как видно и из исследований RG-группы по России, услуги гинеколога оплачивают 37,9% пользователей. В Москве этот показатель значительно выше — почти 45%. Это фактически свидетельствует о том, что почти половина женщин Москвы, воспользовавшихся услугами гинеколога, должны были оплатить эти услуги (добровольно или принудительно). Таким образом, анализ трех, наиболее активных в пользовании, позиций (примерно 50% от списка) показывает, что женщины чаще, чем мужчины оплачивают медицинские услуги и тратят на это большие суммы.

Эти исследования 2002 года можно сравнить и с более поздними исследованиями, которые провела Snegiri Group в январе 2006 г. Они касались потребителей услуг в Москве на предмет составления рейтинга запроса на платные медицинские услуги и установления причин и мотивов выбора потребителями коммерческой медицины. В опросе приняло участие 500 респондентов — пользователей платных медицинских услуг. Услуги гинеколога оказались на пятом месте — 22% клиентов платных медицинских учреждений пользуются этими услугами. Если же рассматривать средний уровень расходов, то услуги гинеколога уже окажутся на третьем месте, уступив по «платности» только услугам массажиста и стоматолога. В исследованиях, содержащих вопрос «Какими именно платными услугами вы пользовались?», ответ — «гинекологическая помощь и акушерство» — ВСЕГДА входит в пятерку первых по списку [14].

В то же время Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин установила, что государства-участники обязаны обеспечивать женщинам соответствующее обслуживание в период беременности, родов и послеродовой период, предоставляя, когда это необходимо, бесплатные услуги, а также соответствующее питание в период беременности и кормления.

Данная международная норма отражена в законодательных и нормативно-правовых актах Российской Федерации. Так, статьей 38 Конституции России гарантируется, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства. В соответствии со статьей 41 каждый человек имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года), основными принципами охраны здоровья граждан, в частности, являются:

  • соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
  • доступность медико-социальной помощи;
  • ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

При этом государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Согласно статье 23 вышеупомянутого законодательного акта, каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Проект Екатерины Ровновой «Право быть мамой» в части медицинского обслуживания женщин во время беременности, родов и наблюдения детей в течение первого года жизни содержит неоспоримые свидетельства нарушений законодательства РФ и ущемления прав на здоровье. И это несмотря на то, что 86% женщин, принявших участие в исследовании (было собрано и обработано 50 анкет и 30 интервью), во время беременности официально наблюдались бесплатно в государственной женской консультации при поликлинике по месту жительства и только 12% выбрали медицинское обслуживание в частной клинике. Одна женщина сообщила, что во второй половине беременности она наблюдалась дополнительно у гинеколога при роддоме за деньги. Одна респондентка наблюдалась в государственной женской консультации за плату.

Share

Код для вставки на сайт или в блог:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

пять × четыре =

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.